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为何中国 7 千万乙肝病毒感染者,超 9 成未接受治疗?

活粒 07-31 10

中国想要在十年内彻底消灭乙型肝炎,在多位业内人士看来不可能。实际上,有时人体跟乙肝病毒也可以相安共存。

图 /unsplash

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文 | 辛颖 实习生 朱贺 编辑 | 王小

新冠肺炎大流行扰乱了乙肝疫苗接种规划。

世界卫生组织(WHO)预估,在 2020 年至 2030 年期间出生的儿童中,或将新增 530 万例慢性乙肝病毒感染,这些儿童此后死于乙肝病毒人数将新增 100 万人。

这是 7 月 27 日,WHO 公布的对 " 最糟糕 " 情况的预估。WHO 曾在 2016 年提出 2030 年消灭病毒性肝炎的目标,现在可能受到影响。

新冠病毒的影响或许不是短期的。根据 WHO 最新研究," 在最糟糕的情况下,乙肝病毒疫苗出生剂次接种率或将受到 60% 影响,儿童接种率受 20% 影响,且疫情后原本的扩大免疫接种计划也将放缓。"

即便没有新冠肺炎疫情,在中国想要完成 2030 年消灭病毒性肝炎的目标也有难度。全球共有 2.5 亿多人感染了慢性乙型肝炎病毒,中国占近四分之一。

据估算,目前中国有 7000 多万乙肝病毒携带者。吉利德科学公司全球副总裁及中国区总经理罗永庆在 7 月 25 日公开介绍,大概只有 350 万人在进行抗病毒治疗。也就是说,超过九成的感染者未进行规范治疗。

" 我们国家基数大,过去感染的人多,现在病毒携带者还有 7000 万,需要治疗的大约 2000 万到 3000 万。" 中国肝炎防治基金会常务副理事长杨希忠接受央视采访时称," 在 2000 万中间,能够规范治疗只占 11%。"

药品的价格已经不是一个大问题。乙肝用药恩替卡韦,原本一天需要 20 元的仿制药,现在在医院购买一个月的费用不到 4 元,便宜到有的患者都不敢买。深圳市第三医院中西医肝病科主任医师聂广向《财经》记者说:" 过去一线用药价格高、患者负担大可能会对部分患者有影响,但近两年药价快速下降。此前因低价而使用的效果略差的二线药也被淘汰了。"

同时,中国为新生儿免费接种乙肝疫苗的效果已经显现。

尽管如此,中国想要在十年内彻底消灭乙肝,在多位业内人士看来不可能,摆脱 " 乙肝 " 大国的帽子需要的正是时间。

成人慢性乙肝发病率上升

"20 岁及以上人群慢性乙肝报告发病率呈上升趋势 ",这是中国疾控中心对 2005 年-2016 年中国乙肝各年龄组报告发病率进行考察后的发现。

国家卫健委的数据是,2019 年中国乙肝的报告发病数为 100 万余例。上述调查结论显示,中国急性乙肝报告发病率均呈下降趋势,但是成年人群慢性乙肝发病率呈上升趋势,尤其是 50 — 59 岁年龄组上升显著。

成年人慢性乙肝发病率高,与乙肝疫苗的接种计划有直接关系。

2002 年,国务院正式批准,将乙肝疫苗纳入全国儿童计划免疫范围,免费为每一名新生儿接种。

这无疑降低了幼儿群体的感染率。北京自 1990 年就将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理,效果显著,2006 年北京市 15 岁以下儿童乙肝表面抗原阳性率下降至 0.22%,急性乙肝报告发病率也由 1990 年的 13.39/10 万下降到 2010 年的 0.83/10 万。

但成年人的乙肝疫苗接种率很低,因此实施计划免疫管理 20 年后,北京市成人急性乙肝的发病水平仍与 1990 年相当。

成人发病率的上升并不是乙肝病毒传播扩大了。相反,中国乙肝病毒携带者整体在下降。根据不同权威机构的流行病学调查结果,中国 2006 年乙肝病毒感染者约为 9300 万人,2016 年乙肝病毒感染者约为 8600 万人。

" 虽然说成人之间可以互相传播,但是因为乙肝是血液传播疾病,传播起来还是有一定的难度。现在用血的检测很规范,通过临床用血感染乙肝病毒也不大可能。" 疫苗专家陶黎纳对《财经》记者分析,绝大多数的乙肝问题都是源自于新生儿群体。

婴儿尤其脆弱。大约 90% 感染乙肝病毒的儿童,在出生第一年即成为慢性乙型肝炎病毒携带者。

现在中国乙肝高发的主要原因是母婴传播为主。在孕妇分娩后,及时为新生儿接种乙肝疫苗,然后再注射免疫球蛋白,可以做到 95% 以上的乙肝病毒传播阻断。

可是新冠肺炎疫情扰乱了乙肝疫苗接种行动。" 想要消灭乙肝,我们能保证的就是给新生儿打疫苗,保证没有人新发展成乙肝患者,而这方面中国已经控制的很好了。" 陶黎纳说," 没有必要为了摘掉乙肝的帽子,就要去给成人普遍注射乙肝疫苗。"

将治疗艾滋病的理念用于治疗肝炎 ?

北京协和医院一位艾滋病专业的权威医生多次在肝病医学大会上的发言让聂广印象深刻," 他呼吁乙肝病毒携带者,都进行抗病毒治疗。"

会有这样的呼吁,是因为艾滋病患者的用药标准,在中国也是逐步降低门槛,直到 2014 年调整为感染后就立刻用药,尽可能早的开始抑制病毒在人体内的复制。

将病毒含量降到最低已成为一种理念,尤其当这与比乙肝更严重的肝癌联系到一起时。2016 年,日本医学期刊《冈山医学学报(Acta Med Okayama)》发布论文指出,乙肝病毒的高表达、高复制导致肝细胞增生活跃,反复快速增生导致肝细胞向恶性转化。

过去十年中,乙肝和丙肝是引起国人肝脏损害主要原因之一。中国每年有 46 万例肝癌病人新发,超过 90% 与丙肝和乙肝相关,超过 80% 的肝硬化也与这两者相关。

但治疗艾滋病的理念并没有成为肝病界的共识。

" 并不是感染了乙肝病毒就要进行治疗,有些患者才 20 岁,没有任何临床症状,一旦开始服药基本就是终身,在符合临床治疗标注的情况下,我希望让这个(治疗)开始的可以更晚一些。" 首都医科大学附属北京地坛医院感染中心主任医师蒋荣猛告诉《财经》记者。

蒋荣猛也曾经遇到过砸锅卖铁都想要获得乙肝病毒 " 转阴 " 的患者。体内已经检测不出乙肝病毒基因,但是还有另外一项指标呈阳性,提示他乙肝病毒的影响还在,即乙肝表面抗原阳性。有人告诉他有 30% 可能转阴,并开始长期使用抗病毒药物。随后,这位患者在几年间辗转北京、上海,寻求转阴的办法,但各位医生给出的建议不尽相同,投入大量的精力、金钱,仍然没能实现。

类似的乙肝病毒感染者并不少,很多人谈乙肝色变,拼命治疗,追求转阴。虽然乙型肝炎是一个很可怕的疾病,但是人体跟乙肝病毒实际上是可以相安共存的。

聂广认为,和艾滋病病毒不同,成年人感染乙肝病毒大多数可以一次性清除病毒,只有 5% 左右免疫力低下的患者才会形成慢性感染。因此,可以不必采用与艾滋病相同的治疗思路。

感染乙肝病毒后其实有两个不同的阶段,分别是免疫耐受期期和免疫清除期。

" 处于耐受期的患者,即使进行抗病毒治疗,效果也不好,体内病毒浓度依然会维持在很高的水平。因此如果没有肝功能受损的临床症状,在这个阶段大多不建议治疗。" 蒋荣猛介绍,通常进入清除期才启动治疗,治疗效果也非常明显,也减少患者不必要的用药负担。国际的治疗思路也基本如此。

因此对乙肝病毒携带者来说,定期去检查肝功能、观察自身有没有肝损害更为重要。

瞄准治愈乙肝

医药界对彻底治愈乙肝病毒方案的研发从没有停止,诸多临床试验正在路上。

2018 年,吉利德宣布与 Precision BioSciences 公司合作,利用基因组编辑技术开发乙肝治疗方案,目标成为将乙肝完全转阴药。

2020 年初,德国慕尼黑工业大学(TUM)和德国感染研究中心(DZIF)的研究人员开发出了一种治疗性的乙肝疫苗,已经在乙肝小鼠模型中研究证实。他们的设计治疗方案是,先将病毒蛋白用 siRNA 疗法降低,而后再接种治疗性乙肝疫苗,从而具备彻底治愈的潜能。

中国也有生物药企业将靶点研究瞄向乙肝病毒复制全生命周期,以期彻底治愈乙肝。

" 有一些新药和新治疗方式,比如通过转基因治疗的方式效果可能会很好。如能及时采用新疗法,那么这些现存的数千万乙肝病毒携带者,是有可能转阴的。" 陶黎纳指出。

根据 Global Data 数据,2020 年,中国乙肝用药市场规模将达到 200 亿元,远期将达 300 亿元。其中医院市场是肝病药物销售的主要渠道,市场份额占比约为 80%,而随着国家带量采购的推进,已将药品的利润压缩至极。

在乙肝抗病毒药品市场排在首位的恩替卡韦,2016 年销售额为 87.30 亿元,市场份额为 60.01%,远远领先于其他品种。在 2018 年第一次国家带量采购中,正大天晴以 0.62 元每片中标。2019 年,中标第二批带量采购的有三家,报价更低了,分别为 0.182 元 / 片、0.196 元 / 片和 0.275 元(胶囊)。

开发新药、新疗法也是药企所需,而新药普及的速度与其定价直接相关。陶黎纳认为,新药和新疗法成本很高,可能需要十几万元甚至更多。除非整体降低生物治疗方案的价格,比如控制在 1000 元以下,在 20 岁及以上的成人群体中实现消灭乙肝目标的可能性就会比较大," 如果这些治疗方案在短期内难以大规模应用,那么我们只能指望这些携带者生老病死,没有办法 "。

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